譲渡 ・ 賃貸申込登録票

受 付 番 号	ＮＯ．　　　　　 　　　※
記入年月日	平成　　年　　月　　日

　　　　　(※印欄は本部で記入いたします)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　久留米大学医学部同窓会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 福利厚生委員会

ふ　　り　　が　　な
申込者氏名	印
申込者住所	〒　　　−
	TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
施　 設　 名
開 設 者 名	明 ・ 大 ・ 昭　　　年　　　月　　　日生
診 療 科 名	科
所　 在　 地	〒　　　−
建 物 及 び 構　　 　 造	竣工年月日	昭和　・　平成　　　年　　　月　　　日　 (築　　　　年)
	１．持　家　　　　　２．借　家　　　　　３．借　室
	１．木　造　　２．木骨モルタル　　３．鉄筋コンクリート　　４．鉄骨造り 　５．コンクリートブロック造　　　６．その他
	延面積　　　　　　　　　　�u　　　　(その内医療機関部分　　　　　　　　�u)
	平屋　　・ 　２階以上		有　床　(　　　　)床　　・　　無　床
土　　　 地	�u　　(建物部分　　　　　　　　　　　　�u)
閉　　　 院 (予　　　定) 年　月　日	昭和　・　平成　　　　年　　　月　　　日
価　　　 格	万円
そ　 の　 他 希 望 条 件
申　 込　 者 連　 絡　 先	(時間帯及び電話)　　　　　時頃 　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ

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