久留米大学医学部同窓会
　 会　長 　田　中　幹　夫 　　殿

　今般、研究助成金を申請したく存じますので、よろしくお願い申し上げます。

研究課題

研究計画
　イ 研究目的

　ロ 研究方法

　ハ 研究期間 　　　　年 　　月 　　日 　〜 　　年 　　月 　　日
　(本課題について既にあげられた成果があれば併せて記入して下さい)

　ニ 研究助成金の使途予定

他から受けた助成金等 　申請者が最近３年間に受けた｢研究助成金｣｢科学研究費｣｢奨励金｣その他あらゆるｸﾞﾗﾝﾄ(本研究と直接関連のないものも含み､全部について出所､年次､金額を列記して下さい)

備　　考；
１．申請者は同窓会会員であること。
２．申請に当たっては、最近２年間に申請者が単独または筆頭者であり海外の著名雑誌に掲載された論文２編を添付すること。
３．本規程第６条１第項を厳守なき時は、幹事会の議を経て助成金の返還を求めることもある。