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派遣医師申込登録票

受付番号	ＮＯ．　　　　　　　　※
記入年月日	平成　　年　　月　　日

　　　　　(※印欄は本部で記入いたします)
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　久留米大学医学部同窓会
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　福利厚生委員会

ふ　　り　　が　　な
申込者氏名	印
生年月日	西暦　　　　　　年生　　　・　　　明治・大正・昭和　　　年　　　月　　　日生
現　住　所	〒　　　－
	TEL　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX
略　　　　歴	卒　業　年	昭　・　平　　年卒業　(九医・九高医・医大・医学部　　回生)
	専門診療科	科
	所属支部名	支部
	略　　　歴
希望条件	地　　　域	県内　・　県外　・　どちらでも可　・　その他 (　　　　　　　　　)
	形　　　態	無床診療所　・　有床診療所 (当直の有無　　有　・　無)　・　病院 (当直の有無　　有　・　無)　・　その他 (　　　　　　　　 )
	勤務期間	長期 (　　　年) 　・　短期 (　　　月)　・　週 (　　　日)
		常勤　　・　　パートタイマー (　　　時間)
	宿泊施設	有　・　無
	そ　の　他希望条件