（別紙様式）

久留米大学医学部同窓会
　 会　長 　田　中　幹　夫 　　殿

　 今般、下記の学会を開催いたしますので、補助金を交付いただきたく存じます。

学 　会 　名




学 会 期 間 　　　　　　年 　　月 　　日 　〜 　　年 　　月 　　日




学会長氏名




会　 員　 数




学 　会 　場




補助希望額 　　　　　　　　　　　　　　　　万円